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Projeto Viver a Vida
SAD
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Alinhar Sentidos
Centro Comunitário do Vale do Cávado
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ERPI
Ficha de Manifestação de Interesse
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Serviço Pretendido
ERPI
Centro de Dia
SAD
Dados de Identificação do Cliente
Nome Completo
*
Nome pelo qual deseja ser tratado
*
Data de Nascimento
Sexo
Idade
Morada
Código Postal
CC
Nº Utente
Telefone Fixo
NIF
Subsistema Saúde
Telemóvel
Nº Beneficiário
Regime SS
Escolaridade
Estado Civil
Ocupação Profissional Anterior
Nº de Filhos
Dados de identificação e contactos da(s) pessoa(s) significativa(s)
Nome Completo
*
Grau de Parentesco / Relação
Data de Nascimento
Morada
Código Postal
Telefone Fixo
Telemóvel
E-mail
Ocupação
Tipologia da Resposta Solicitada
Temporária
Permanente
Condição atual do cliente
Autónomo, não necessita de apoio
Necessita de pequenos apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidade
Necessita de apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e na mobilidade
Totalmente dependente para a satisfação das necessidades básicas
Portador de Deficiência
Sim
Não
Natureza
Cognitiva
Motora
Auditiva
Visual
Fundamentação da Necessidade
Deseja realizar visita prévia às instalações
Sim
Não
Observações / Outras Informações Relevantes
Submeter
Ficha de Manifestação de Interesse
